לפני מספר ימים העברתי הרצאה בה הבהרתי מה חשוב לדעת כשרוצים להגיש תביעה לקבלת תגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה.

ביום יום שלי אני חיה את הנושא הזה כבר מעל ל-20 שנים ולכן בכל פעם מופתעת מחדש כמה אנשים לא יודעים ונופלים, בהקשר הזה, ב"פחים" שחברות הביטוח טומנות להם.

מרכזת כאן את ראשי הפרקים של ההרצאה:

1. פוליסה היא חוזה וכמו כל חוזה יש לה תנאים ולכן כשרוצים להגיש תביעה יש להבין מה הם תנאי הפוליסה וחריגיה (וכמו בכל חוזה, עין של עו״ד מומחה בתחום תמיד עדיפה).

2. קביעות המוסד לביטוח לאומי בדרך כלל לא מחייבות עפ"י הפוליסה. זה פועל לשני הכיוונים-אם ביטוח לאומי לא הכיר באובדן כושר עבודה, זה עדיין לא אומר שאי אפשר לגרום לחברת הביטוח להכיר במבוטח כמי שנמצא באובדן כושר עבודה, ולהיפך.

3. אובדן כושר עבודה היא עילה מתחדשת - גם אם חברת הביטוח הכירה בכך שהמבוטח נמצא במצב של אובדן כושר עבודה, ברגע שלדעתה מצבו השתפר היא יכולה להודיע על הפסקת התשלום.

4. תקופת ההתיישנות היא בעיקרון 3 שנים.

המשמעות היא שניתן להגיש את התביעה עד לתקופה   

רטרואקטיבית מקסימלית של שלוש שנים.

5. חברת הביטוח מוגבלת לטענות שטענה במכתב הדחייה- ולכן בכל מקרה שהיא דוחה את התביעה מומלץ בחום להפסיק מיידית כל התכתבות איתה ולפנות לייעוץ משפטי ע"י עו״ד מומחה.

6. המידע והמסמכים שחברת הביטוח מבקשת מהמבוטח עלולים לשמש אותה כבסיס לדחיית התביעה.

7. חברות הביטוח תמיד מחפשות עילות לדחות את התביעה, למשל טענת אי גילוי- הטענה שהמבוטח הסתיר את מצבו הרפואי כפי שבאמת היה בעת קבלתו לביטוח.

8. עם טענת אי גילוי אפשר כמעט תמיד להתמודד.

9. כשמנהלים נכון את התביעה אפשר בדרך כלל להגיע למצב שמסיימים אותה בפשרה בסכום חד פעמי שלוקח בחשבון גם את תקופת העתיד. במצב כזה אין מניעה שהמבוטח יחזור לעבוד ולהשתכר אחרי שהתיק מסתיים בפשרה.