מושגי יסוד והגדרות בפוליסה
מה ההבדל בין הכיסויים השונים (בסיסי, מקצועי ומורחב)?
תנאי הכיסוי הביטוחי שונים בין פוליסה לפוליסה:
-
כיסוי בסיסי: כדי להחשב כמי שמצוי במצב של אובדן כושר עבודה, לא מספיק להוכיח שאיבדתם את כושר עבודתכם בשיעור של מעל 75% לעיסוק הספציפי שלכם. עליכם להוכיח שאיבדתם את כושר העבודה בשיעור של מעל 75% גם לכל עיסוק סביר אחר שמתאים להשכלה, להכשרה ולנסיון שלכם.
-
כיסוי מקצועי (עיסוקי): כיסוי משופר המקנה זכאות לתגמולי ביטוח אם איבדתם את כושר העבודה שלכם לעיסוק הספציפי שבו עסקתם לפני תחילת אי הכושר.
-
כיסוי מורחב: כיסוי המזכה בתגמולי ביטוח חלקיים כאשר שיעור אי הכושר לעבודה עולה על 25% ונמוך מ-75%.
חשוב לדעת: פוליסת הביטוח היא חוזה לכל דבר. תנאי הפוליסה שונים ממבוטח למבוטח וחשוב להכירם היטב בטרם הפנייה לחברת הביטוח.
מהו אובדן כושר עבודה?
ההגדרה הבסיסית לאובדן כושר עבודה היא מצב שבו בעקבות מחלה או תאונה, נשללה מהמבוטח בשיעור של 75% לפחות היכולת להמשיך לעבוד בעיסוקו או בכל עיסוק סביר אחר המתאים לניסיונו, להשכלתו ולהכשרתו.
תגמולי הביטוח – מה וכמה מגיע לכם?
עבור איזו תקופה משולמים תגמולי הביטוח?
-
תקופת המתנה: לרוב קיימת בפוליסה תקופת המתנה בת 3 חודשים, ורק לאחריה מתחיל תשלום הפיצוי (אם תקופת אי הכושר קצרה מתקופת ההמתנה, לא תהיו זכאים לתשלום). לרוב ניתן לקצר את תקופת ההמתנה מראש בעת רכישת הפוליסה תמורת תשלום פרמיה נוספת.
-
עילה מתחדשת: תגמולי הביטוח ישולמו כל עוד חברת הביטוח מכירה בכך שאתם מצויים במצב של אובדן כושר עבודה וזכאים לשיטתה לתגמולי ביטוח לפי תנאי הפוליסה. החברה נוהגת לבקש בין היתר תיעוד רפואי, לשלוח את המבוטח לבדיקות ע"י מומחים מטעמה ואף לעשות שימוש בחוקרים פרטיים כדי ללמוד על תפקודו של המבוטח בפועל.
-
תקופת התשלום המקסימלית: תגמולי הביטוח ישולמו לכל המאוחר עד תום תקופת הביטוח המוגדרת בפוליסה או עד מועד מות המבוטח – המוקדם מביניהם.
מה תשלם חברת הביטוח אם תכיר בתביעה?
-
פיצוי חודשי: חברת הביטוח תשלם לכם פיצוי חודשי מוסכם או אחוז מסוים מהשכר המבוטח, בהתאם לתנאי הפוליסה.
-
מגבלת הפיצוי: ככלל, סכום הפיצוי החודשי מוגבל ל-75% מהשכר הממוצע ברוטו בשנה שקדמה לתחילת אי הכושר.
-
פטור מתשלום פרמיה: עבור התקופה שבה חברת הביטוח משלמת לכם פיצוי תהיו פטורים מתשלום הפרמיות עבור הפוליסה (שחרור מתשלום פרמיות).
אם חברת הביטוח הפחיתה לכם את סכום הפיצוי בטענה שיש להחיל את מגבלת הפיצוי, מומלץ לבחון עם עורך דין העוסק בתחום האם בנסיבות העניין ניתן לטעון לזכאות לפיצוי גבוה יותר.
מה עוד מגיע למבוטח מעבר לפיצוי החודשי?
-
תמיד מומלץ לבדוק איזה פוליסות וכיסויים ביטוחיים נוספים יש למבוטח - פעמים רבות מתגלה כי הנסיבות מקימות למבוטח זכאות מכח כיסויים ביטוחיים נוספים כמו נכות מתאונה או מחלות קשות. בנוסף, לעיתים במסגרת הכיסוי לאובדן כושר עבודה יש כיסויים נוספים כגון שיקום מקצועי או השתתפות במימון טיפולים שונים.
-
אל תצפו מחברות הביטוח להפנות את תשומת לבכם לכיסויים ביטוחיים רלבנטיים נוספים או ליזום תשלום של תגמולי ביטוח מיוזמתן – עליכם לדרוש את התשלום מכח כל הכיסויים הביטוחיים הרלבנטיים.
האם ניתן לדרוש תגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה לתקופת העתיד?
-
בעיקרון – לא. מאחר שאובדן כושר עבודה הוא עניין רפואי דינמי שיכול להשתנות מעת לעת, כשחברת הביטוח מכירה בתביעה היא משלמת פיצוי חודש בחודשו ומפסיקה לשלם ברגע שהיא סבורה שהמבוטח מסוגל לשוב לעבודה.
-
היוצא מן הכלל – פשרה: כאשר מוגשת תביעה לבית המשפט נגד חברת הביטוח, קיימת לרוב אפשרות להגיע להסדר פשרה על פיו משולם סכום חד פעמי הלוקח בחשבון גם את תקופת העתיד (ולחילופין סכום חודשי קבוע). במצב כזה, המבוטח אמנם לא יוכל לתבוע שוב את חברת הביטוח אם מצבו יחמיר, אך מצד שני – הוא מקבל את הכסף מראש וחופשי לנסות ולהשתלב מחדש בשוק העבודה ולהשתכר ללא כל מגבלה.
התנהלות, דחיות והתיישנות – ממה צריך להיזהר?
האם חברת הביטוח כפופה להחלטות של גופים אחרים כמו המוסד לביטוח לאומי?
בד"כ - לא.
חברת הביטוח רשאית לדרוש מכם להעביר לה מסמכים שונים, אך היא עלולה לא להסכים לתוכנם – גם אם מצויין בהם מפורשות שאתם במצב של אובדן כושר עבודה מלא.
הדבר פועל לשני הכיוונים: כאמור, החלטות של גופים אחרים בד"כ אינן מחייבות את חברת הביטוח. המשמעות היא שאם הביטוח הלאומי למשל דחה את תביעתכם, זה עדיין לא אומר שלא תהיו זכאים לפיצוי מחברת הביטוח, ולהיפך.
באילו עילות חברת הביטוח יכולה לדחות את התביעה?
חברת הביטוח יכולה לדחות את התביעה מסיבות שונות.
מכיוון שלרוב ניתן להתמודד בהצלחה עם טענות הדחיה, בכל מקרה של דחיה מומלץ להתייעץ עם עו"ד שזהו תחום עיסוקו.
טענות הדחיה הנפוצות הן:
-
המבוטח אינו מצוי במצב של אובדן כושר עבודה כהגדרתו בפוליסה
-
אי גילוי (הסתרת מידע רפואי): - חברת הביטוח טוענת פעמים רבות שמאחר ובעת הקבלה לביטוח המבוטח הסתיר ממנה מידע אודות מצבו הרפואי, הוא זכאי לתגמולי ביטוח מופחתים או לא זכאי כלל לתגמולי ביטוח ואף יש לבטל את הפוליסה.
-
העדר זכאות בשל חריג בפוליסה: למשל חריג הקובע שהכיסוי לאובדן כושר עבודה על רקע של מצב נפשי בלבד מוגבל למקסימום שנה.
מהי תקופת ההתיישנות בתביעות אובדן כושר עבודה?
תקופת ההתיישנות בתביעות ביטוח היא בעקרון שלוש שנים.
יחד עם זאת, מאחר שמדובר בעילת תביעה המתחדשת בכל חודש מחדש – גם אם אובדן כושר העבודה החל לפני יותר מ-3 שנים, עדיין ניתן לתבוע רטרואקטיבית בגין שלוש השנים האחרונות (ועבור תקופת העתיד).
מה לעשות אם חברת הביטוח דחתה את התביעה?
מה לעשות אם קיבלתם מכתב דחייה?
אם קיבלתם מכתב דחייה מחברת הביטוח, לרוב מומלץ להפסיק מיידית כל התכתבות איתה. המשך התכתבות בד"כ לא יועיל, אך עלול לגרום לכם נזק:
-
המידע הנוסף שתעבירו לחברת הביטוח עלול לבסס עוד יותר את החלטתה לדחות את התביעה.
-
עפ"י הנחיות המפקח על הביטוח, בעקרון חברת הביטוח מוגבלת לטעון את הטענות שטענה במכתב הדחייה. המשך ההתכתבות עם חברת הביטוח עלול לאפשר לה להעלות טענות חדשות שאלמלא המשך ההתכתבות היא היתה מנועה מלהעלות אותן.
מהי הדרך הנכונה להתנהל מול חברת הביטוח?
מומלץ להתייעץ עם עורך דין מומחה בתחום הביטוח עוד לפני הפנייה לחברת הביטוח. היערכות נכונה הכוללת איתור ועיון בכל המסמכים הרלבנטיים, הבנת הסיכויים והסיכונים מראש, פנייה במידת הצורך למומחים רפואיים נוספים, ניסוח מיקצועי של הפנייה לחברת הביטוח והחלטה מושכלת איזה מסמכים להעביר לחברת הביטוח - יגדילו את הסיכויים שהתביעה תאושר, וגם אם תדחה – הסיכויים שלה להתקבל בביהמ"ש יהיו הרבה יותר טובים מאשר לו היא היתה מוגשת ללא היערכות אופטימלית קודם לכן.
שימו לב שהמידע והמסמכים שתעבירו לחברת הביטוח עלולים לשמש כבסיס לדחיית תביעתכם ולכן הליווי המשפטי המיקצועי מהשלב הראשוני חשוב ביותר.
אז כדאי לתבוע?
במקרים רבים, בהחלט כן. עם מרבית טענות הדחייה של חברות הביטוח ניתן להתמודד.
עורך דין מיקצועי ומנוסה שזהו תחום עיסוקו ושמכיר את הוראות החוק הרלבנטיות, חוזרי המפקח על הביטוח ופסיקת בתי המשפט, ידע להעריך את סיכויי התביעה שלכם ולפעול באופן אופטימלי על מנת להשיג עבורכם את התוצאה הטובה ביותר.