אז חוזרים לשיגרה ולכל אחד מאיתנו יש רשימת משימות לאחרי החגים

אני מציעה להכניס לרשימת המשימות עוד משימה אחת-בדיקת הביטוחים שיש לכל אחד מאיתנו והגשת תביעות במקרים המתאימים.

מנסיוני, אנשים רבים שיכולים לקבל אלפי שקלים בכל חודש, למשל מהביטוח הסיעודי, הרבה פעמים כלל לא מודעים לכך, למשל במקרים רבים של ילדים שנמצאים על הרצף ניתן לטעון שהם במצב סיעודי עפ״י הגדרות הפוליסה.

אז לכבוד החזרה לשיגרה, 10 דברים שחשוב לדעת כשבוחנים את האפשרות להגיש תביעה מכח הביטוח הסיעודי:

1.בעקרון ניתן להגיש תביעה מכח הביטוח הסיעודי בשני מקרים-או כשיש מגבלה בביצוע פעולות היומיום (הלבשה, רחצה, מעברים, ניידות, אכילה ושליטה על הסוגרים) או כשיש צורך בהשגחה עקב מסוכנות (למשל במקרים מסוימים של דמנציה).

2.חשוב לבדוק איך מוגדרות פעולות היומיום בפוליסה הספציפית ובכמה פעולות נדרש שהמבוטח יהיה מוגבל כדי שיחשב לסיעודי לפי הפוליסה (ידעתם למשל שעפ״י ההגדרה המקובלת אם האדם לא מסוגל להכין ולהגיש לעצמו את האוכל, אבל הוא מסוגל לאכול בכוחות עצמו- הוא לא נחשב למוגבל בפעולת האכילה?).

3.הפעלת הביטוח הסיעודי אפשרית גם במקרה של ילדים, לרבות ילדים שהם על הרצף  ותיפקודם מוגבל או שהם זקוקים להשגחה.

4.רוב האנשים מבוטחים בביטוח הסיעודי המשווק באמצעות קופות החולים. הכיסוי הביטוחי בפוליסות הסיעודיות המשווקות ע"י קופות החולים מוגבל הן מבחינת תנאי הזכאות והן מבחינת סכומי הפיצוי. בעבר ניתן היה לרכוש גם פוליסות סיעודיות פרטיות במקום או בנוסף לפוליסה הקבוצתית של קופ"ח.

5. במקרה שיש מספר פוליסות סיעודיות, אין בעקרון הגבלה על סכומי הפיצוי הסיעודי שניתן לקבל. 

6.כשמוגשת תביעה סיעודית ליותר מחברה אחת חשוב לשקול אם ובאיזה שלב לידע את החברות על הכיסוי המקביל-לפעמים זה יכול לעזור ולפעמים זה יכול להזיק…

7.החלטת המוסד לביטוח לאומי בשאלה אם האדם הוא סיעודי או לא אינן מחייבות בעקרון את חברות הביטוח.

8.יש חשיבות מירבית לשאלה איזה מסמכים ואיזה מידע נמסר לחברת הביטוח בעת הגשת התביעה- לפעמים בתום לב מצרפים מסמך שעלול לשמש את חברת הביטוח דווקא כבסיס לדחיית התביעה.

9.חשוב לדעת להבדיל בין המידע שחברת הביטוח נדרשת לו לצורך אישור התביעה לבין המידע שחברת הביטוח מחפשת לצורך דחיית התביעה.

10.ברוב המקרים, פניה לחברת הביטוח באמצעות עורך דין שמתמחה בתביעות מסוג זה-תגדיל את הסיכויים לאישורה של התביעה כבר בשלב מוקדם יחסית ובמקביל תכין את הקרקע באופן מיטבי לאפשרות של תביעה משפטית-ככל שיהיה בה צורך.